RegelrytterPrincipafgørelser27-18

27-18

PrincipafgørelseSygedagpengeloven2018

Borger sygemeldt pga. alkoholisme; kommunen afslog sygedagpenge uden lægelige oplysninger; Ankestyrelsen hjemviste sagen pga. manglende dokumentation.

Ankestyrelsen
Afgørelse fra Ankestyrelsen

Officiel principafgørelse

Se original

Retten til sygedagpenge er betinget af, at en borger er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Vurderingen af, om en borger er uarbejdsdygtig, sker på grundlag af en vurdering af sygdommen og dens indvirkning på den sygemeldtes arbejdsevne. Misbrug ...

Sådan vurderer vi sagen Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at kommunen ikke havde tilstrækkelig dokumentation til at fastslå, at du ikke var uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Hvad er afgørende for resultatet Du blev sygemeldt fra ledighed den 29. august 2017 på grund af alkoholisme. Det fremgår af sagen, at du gik til behandling flere gange om ugen på X Rusmiddelcenter. Ved vurderingen lægger vi vægt på, at kommunen begrundede afgørelsen med, at du i oplysningsskemaet angav alkoholisme som årsag til dit sygefravær. Vi lægger også vægt på, at kommunen ikke havde indhentet oplysninger i din sag. Dermed forelå der ikke dokumentation for, om du ifølge en lægelig vurdering led af alkoholisme, der havde betydning for din uarbejdsdygtighed. Der forelå heller ikke en lægelig beskrivelse af, hvilken konkret betydning dit alkoholindtag havde for dit funktionsniveau, og hvordan dette påvirkede din arbejdsevne. Vi er opmærksomme på, at X Rusmiddelcenter har indsendt oplysninger til kommunen. Disse oplysninger er dog ikke tilstrækkelige til at belyse sagen på en fyldestgørende måde. Af den behandlingsplan, som X Rusmiddelcenter har sendt til kommunen, fremgår det, at du udviste tegn på kognitive skader. Videre fremgår det, at du ønskede at arbejde. Ifølge rusmiddelcenteret var dette aktuelt ikke muligt. Det var rusmiddelcenterets opfattelse, at du skulle sygemeldes på grund af dine fysiske konsekvenser efter et meget massivt alkoholmisbrug. I forlængelse heraf lægger vi vægt på, at der ikke forelå en lægelig beskrivelse af, hvilket omfang dine kognitive skader og fysiske gener havde, og hvordan de påvirkede dit funktionsniveau og dermed din arbejdsevne. Det var dermed ikke lægeligt dokumenteret, hvad årsagen til din sygemelding var. Det fremgår af sagens oplysninger, at du var indstillet til døgnbehandling, at du to gange om ugen mødte i en motivationsgruppe, og at du én gang ugentligt deltog i et individuelt samtaleforløb. Videre lægger vi vægt på, at din ægtefælle oplyste, at du stod overfor at skulle i behandling i tre måneder. Der foreligger ikke oplysninger om, hvorvidt døgnbehandlingen var iværksat eller om det nærmere indhold af motivationsgruppen og samtaleforløbet, herunder hvilken betydning disse forløb havde for din funktionsevne og dermed din arbejdsevne. Uden disse oplysninger kan det ikke vurderes, om du var uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Derfor skal kommunen indhente lægelige oplysninger om din helbredsmæssige tilstand på tidspunktet for kommunens afgørelse, herunder om dit alkoholindtag var grund til en fysisk eller psykisk tilstand, der kunne betragtes som sygdom. I den forbindelse skal kommunen afdække, hvor udtalte dine kognitive og fysiske gener var, og i hvilket omfang de påvirkede din funktionsevne og dermed din arbejdsevne. Desuden skal det klarlægges, hvori behandlingen bestod, og hvilken betydning denne havde for din arbejdsevne. På den baggrund skal kommunen vurdere, om du var berettiget til udbetaling af sygedagpenge. Hjemvisningen af sagen betyder, at den er afsluttet hos os og sendt tilbage til kommunen. Kommunen skal derfor fortsætte behandlingen af din sag og træffe en ny afgørelse. Du kan klage over kommunens afgørelse efter de almindelige regler, dvs. ved at henvende dig til kommunen inden fire uger. Hjemvisningen af sagen betyder desuden, at kommunens afgørelse af den 28. september er ugyldig, idet sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst. Kommunen skal ikke udbetale sygedagpenge til dig fra den 29. august 2017, og indtil kommunen træffer en ny afgørelse. Kommunen skal først tage stilling til, hvorvidt du var uarbejdsdygtig eller ej. Om reglerne Retten til sygedagpenge betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Efter reglerne skal kommunen sikre sig, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, før der træffes afgørelse. Mødebehandling Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Problemstilling

Var misbrug i sig selv grundlag for afslag, eller manglede der lægelig dokumentation for uarbejdsdygtighed?

Resultat

Ankestyrelsen hjemviste sagen: kommunen havde ikke indhentet lægelige oplysninger om sygdom, funktionsnedsættelse og behandling, så uarbejdsdygtighed kunne ikke dokumenteres.

Analyse & Betydning

Principafgørelsen præciserer, at retten til sygedagpenge efter Sygedagpengeloven er betinget af uarbejdsdygtighed på grund af egen sygdom (jf. bl.a. § 7). Misbrug i sig selv er ikke automatisk en sygdom, men følger eller konsekvenser af misbrug kan være en sygdom, som nedsætter arbejdsevnen. Kommunen må derfor ikke afvise udbetaling alene fordi årsagen angives som misbrug; den skal indhente og vurdere lægelige oplysninger om diagnose, funktionsniveau og hvilken betydning dette har for arbejdsevnen. Det er også relevant at vurdere, om borgeren følger eller afventer lægeanbefalet behandling, jf. bl.a. principper omtalt i § 21 om samarbejde og tilkendegivelse af behandlingsvilje. Ventetid på behandling kan anerkendes, men passivitet eller manglende medvirken til behandling kan medføre tab af ret. For borgere betyder afgørelsen, at de bør sørge for dokumentation fra læge eller behandlingssted (beskrivelse af helbredstilstand, kognitive/ fysiske følger og konsekvenser for arbejdsevne) og dokumentere aktiv medvirken til anbefalet behandling. For sagsbehandlere betyder afgørelsen, at kommunen skal indhente relevante lægelige oplysninger og ikke træffe endelig afgørelse om afslag alene på grundlag af oplysning om misbrug eller ikke-lægelige behandlingsplaner. Afgørelsen hænger sammen med andre principafgørelser om dokumentationskrav ved misbrug og psykisk/ fysisk funktionsnedsættelse (se fx principafgørelserne 61-18, 62-18, 63-18 mv.).

Praktiske konsekvenser

Krav om lægelig dokumentation

Kommunen skal indhente lægelige oplysninger om diagnose og funktionsnedsættelse før afslag på sygedagpenge når misbrug er oplyst som årsag.

Borgerens medvirken og behandling

Borgeren skal vise, at vedkommende følger eller venter på lægeanbefalet behandling; passivitet kan føre til ophør af retten til ydelse.

Ventetid på behandling kan accepteres

Hvis borgeren aktivt afventer tilbud eller er dokumenteret indstillet til relevant behandling, kan retten til sygedagpenge fortsætte i afventningsperioden.

Hvornår gælder dette?

Når misbrug angives som årsag

Sagen er relevant, når en borger oplyser alkohol- eller stofmisbrug som årsag til sygefravær og kommunen overvejer afslag.

Ved manglende lægelige oplysninger

Når kommunen baserer afgørelse på borgerens egen oplysning eller ikke-lægelige behandlingsplaner uden supplerende lægelig vurdering.

Ved vurdering af behandlingstilbud

Når det skal vurderes, om borgeren følger eller afventer relevant behandling, og om dette påvirker retten til sygedagpenge.

Ofte stillede spørgsmål

Er alkoholmisbrug automatisk sygdom i sygedagpengesammenhæng?

Nej. Misbrug er ikke automatisk en sygdom efter sygedagpengereglerne. Det er nødvendigt med en lægelig vurdering, der dokumenterer sygdom eller følger af misbruget, som nedsætter arbejdsevnen.

Hvilke oplysninger skal jeg give kommunen?

Du bør fremskaffe lægeerklæring eller journaloplysninger, som beskriver diagnose, konkrete fysiske/kognitive følger og hvordan dette påvirker dit funktionsniveau og arbejdsevne, samt dokumentation for deltagelse i eller afventning af behandling.

Kan jeg få sygedagpenge mens jeg venter på behandling?

Ja, hvis du aktivt venter på lægeanbefalet behandling og kan dokumentere dette. Ventetid kan accepteres, men kommunen skal vurdere dokumentationen konkret.

Hvad sker der, hvis jeg nægter behandling?

Hvis du udebliver fra relevant lægeanbefalet behandling eller ikke medvirker, kan din ret til sygedagpenge bortfalde, efter en konkret vurdering fra kommunen.

Almindelige misforståelser

Misbrug alene giver ikke automatisk ret til sygedagpenge.

Kommunen kan ikke afvise uden at indhente lægelig vurdering af funktionsnedsættelsen.

Ventetid på behandling betyder ikke nødvendigvis mistet ret, hvis borgeren aktivt medvirker.

Emneord
MisbrugSygedagpengeUarbejdsdygtighed