Ankestyrelsens principmeddelelse 6-24 om tandpleje, tandbehandling, behandlingsforslag, prisoverslag, forhåndsgodkendelse og samlet behandlingsforløb

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om afslag på tilskud til tandpleje. Kommunen afgjorde sagen den 14. juli 2022.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

Du har ret til udmåling af tilskud til tandpleje på 785,91 kr.

Kommunen skal behandle din sag igen, for så vidt angår den del af den udførte tandbehandling, som ikke fremgår af det forudgående prisoverslag fra tandlægen.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse i forhold til spørgsmålet om tilskud til den del af behandlingen, der er i overensstemmelse med tandlægens forudgående prisoverslag. Samtidig hjemviser vi spørgsmålet om tilskud til den del af tandbehandlingen, som overstiger prisoverslaget.

Kommunen skal derfor behandle spørgsmålet om tilskud til den del af tandbehandlingen, som overstiger prisoverslaget, igen og afgøre denne del af sagen på ny.

Kommunen kontakter dig.

Vi beklager den lange sagsbehandlingstid.

Begrundelse for afgørelsen

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du har ret til udmåling af tilskud til tandpleje på 8.785,91 kr. for tandbehandling, som er udført i henhold til prisoverslag fra din tandlæge.     

Vi vurderer desuden, at sagen ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger til at vi kan afgøre, om der undtagelsesvist er grundlag for at yde tilskud til den supplerende udførte behandling i form af en lokalbedøvelse, som koster 309,75 kr., og en smertebehandling, som koster 414,75 kr.

Hvad er afgørende for resultatet

Tandbehandlingen, som fremgår af prisoverslaget fra din tandlæge

Det fremgår af sagen

,

at du den 24. februar 2022 indsender et prisoverslag fra din tandlæge på 9.385,91 kr. til kommunen. Kommunen vejleder om retten til tilskud og muligheden for at søge om supplerende hjælp efter reglerne i aktivloven om hjælp til sygebehandling.

Den 25. februar 2022 modtager kommunen en samlet regning for udført tandbehandling på 10.110,41 kr. Det fremgår af sagen, at forskellen i prisen mellem prisoverslaget og den udførte tandbehandling skyldes, at der under behandlingen er givet en lokalbedøvelse af 309,75 kr. og en smertebehandling af 414,75 kr., som ikke fremgår af prisoverslaget fra din tandlæge.

Kommunen giver afslag på at yde tilskud til behandlingen med den begrundelse, at udgiften til behandlingen overstiger 10.000 kr., samt at du ikke har søgt om forhåndsgodkendelse, inden behandlingen blev iværksat.

Vi lægger vægt på, at du den 25. februar 2022 får udført tandbehandling som ifølge prisoverslag af den 22. februar 2022 har en pris på 9.385,91 kr. og at behandlingen fordyres som følge af et behandlingsbehov opstået under behandlingens udførelse.

Vi lægger også vægt på, at du på tidspunktet for behandlingens udførelse var mellem 18 og 24 år og modtog uddannelseshjælp. Vi lægger desuden vægt på, at du ikke tidligere samme år har fået tilskud efter aktivlovens regel om hjælp til tandpleje.

Vi finder på den baggrund, at du har ret til udmåling af tilskud til tandpleje på 8.785,91 kr. for tandbehandling udført ifølge prisoverslag fra din tandlæge, svarende til prisen ifølge prisoverslaget af den 22. februar 2022 fratrukket den årlige egenbetaling på 600 kr.

Vi er opmærksomme på at den samlede pris for din udførte tandbehandling er 10.110,41 kr. og at tilskud til samlede behandlingsforløb på over 10.000 kr. kræver kommunal forhåndsgodkendelse af, at behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Det ændrer ikke på resultatet, fordi der ikke kan stilles krav om forhåndsgodkendelse i en situation, hvor en tandbehandling som er udført ifølge et prisoverslag fra tandlægen på op til 10.000 kr. mod forventning overstiger grænsen for forhåndsgodkendelse, når det i øvrigt er uomtvistet, at prisen overstiger grænsen for forhåndsgodkendelse, som følge af forhold opstået under behandlingens udførelse.

Du har derfor ret til udmåling af tilskud efter aktivlovens § 82 a om tandpleje på 8.785,91 kr.

Tandbehandling, som ikke fremgår af prisoverslaget fra din tandlæge

Vi lægger vægt på sagens oplysning om, at du i forbindelse med planlagt tandbehandling den 25. februar 2022 får udført supplerende tandbehandling i form af en lokalbedøvelse af 309,75 kr. og en smertebehandling af 414,75 kr., som ikke fremgår af prisoverslaget fra din tandlæge.

Det er uomtvistet, at de supplerende behandlinger sammen med behandlingerne udført ifølge prisoverslaget fra din tandlæge udgør et samlet behandlingsforløb og at behovet for de supplerende behandlinger skyldes forhold opstået under behandlingen.

Vi lægger herefter vægt på, at kommunen ikke har foretaget en konkret og individuel vurdering af, om der undtagelsesvist er grundlag for at yde tilskud til de supplerende udførte behandlinger, der ikke fremgår af prisoverslaget fra din tandlæge af 22. februar 2022 i form af en lokalbedøvelse, som koster 309,75 kr., og en smertebehandling, som koster414,75 kr.

Vi hjemviser derfor denne del af sagen til kommunen til stillingtagen hertil.

Vi er opmærksomme på, at den samlede pris for din udførte tandbehandling er 10.110,41 kr., og at tilskud til samlede behandlingsforløb på over 10.000 kr. kræver kommunal forhåndsgodkendelse af, at behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Det ændrer ikke på resultatet, fordi der ikke kan stilles krav om forhåndsgodkendelse i en situation, hvor en tandbehandling som er udført ifølge et prisoverslag fra tandlægen på op til 10.000 kr. mod forventning overstiger grænsen for forhåndsgodkendelse, når det i øvrigt er uomtvistet, at prisen overstiger grænsen for forhåndsgodkendelse, som følge af forhold opstået under behandlingen.

Hvad skal kommunen gøre?

Kommunen skal foretage en konkret og individuel vurdering af, om der undtagelsesvist er grundlag for at yde tilskud til udført supplerende tandbehandling i form af en lokalbedøvelse, som koster 309,75 kr., og en smertebehandling, som koster 414,75 kr.

I vurderingen skal kommunen inddrage, om den udførte tandbehandling, sammenholdt med prisoverslaget fra din tandlæge, fordyres som følge af forhold opstået under behandlingen, som du ikke har kunnet forudse.

Kommunen skal i vurderingen også inddrage, om behandlingen fordyres som følge af, at den udførte behandling væsentligt afviger fra prisoverslaget fra din tandlæge. Endelig skal kommunen vurdere, om den udførte behandling var nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Kommunens skal herefter træffe en ny afgørelse vedrørende denne del af sagen.

Hvis du er uenig i kommunens nye afgørelse, kan du klage til os. Hvis du ønsker at klage, skal du rette henvendelse til kommunen inden fire uger efter modtagelsen af kommunens nye afgørelse.

Oplysningerne fremgår særligt af prisoverslaget fra din tandlæge af den 22. februar 2022 og af kommunens afgørelse af den 14. juli 2022.

Om reglerne

Kommunen yder efter aktivlovens § 82 a tilskud til betaling for tandpleje til personer, som modtager visse ydelser efter aktivloven eller ydelser på niveau hermed. Tilskud efter aktivlovens § 82 a kan ydes til alle former for tandpleje og tandbehandling, dvs. almindelig, herunder forebyggende tandpleje, samt mere omfattende behandlingsbehov.

Hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr., skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Kravet om, at en behandling skal være nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet, vil ifølge lovbemærkningerne til aktivlovens § 82 a som hovedregel være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsforslag fra ansøgers tandlæge.

Ud fra en formålsfortolkning af bestemmelsen i aktivlovens § 82 a, kan kommunen, efter en konkret og individuel vurdering, undtagelsesvist yde tilskud efter aktivlovens § 82 a, uden forhåndsgodkendelse, til en tilstødt, ændret eller udskiftet behandlingsudgift, der ikke var en del af det forudgående prisoverslag fra tandlægen, selv om det samlede behandlingsforløb herved overstiger en udgift på 10.000 kr.  Det skyldes, at borger i sagens natur alene kan søge om forhåndsgodkendelse for det behandlingsbehov, som er kendt frem til behandlingen påbegyndes.

Det er en betingelse for at yde tilskud til den del af behandlingsudgiften, som afviger fra prisoverslaget fra tandlægen, at

- behandlingen fordyres som følge af forhold, der opstår under behandlingens udførelse, og som borgeren ikke har kunnet forudse,  

- den udførte behandling, tandlægefagligt set, ikke væsentligt afviger fra det forudgående prisoverslag, og

- kommunen kan godkende den fordyrende del af behandlingen som nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Der kan derfor ikke gives afslag på tilskud til tandbehandling efter aktivlovens § 82 a, når den samlede udgift til udført tandbehandling overstiger grænsen for forhåndsgodkendelse, hvis behandlingsudgiften ifølge et prisoverslag fra tandlægen ikke oversteg 10.000 kr., men prisen på den udførte tandbehandling, som følge af forhold opstået under behandlingen, overstiger 10.000 kr.

Det følger af vores praksis, at hvis flere behandlinger tandlægefagligt set udgør et sammenhængende og integreret behandlingsforløb, er der tale om et samlet behandlingsforløb. Det er ikke afgørende, om behandlingerne udføres inden for en bestemt periode. Det afgørende er, om behandlingerne udgør et sammenhængende og integreret behandlingsforløb. Vi henviser til vores principafgørelse 105-15.

Kommunen har i øvrigt ansvaret for sagens tilstrækkelige oplysning.

Efter retssikkerhedsloven foretager Ankestyrelsen generelt en retlig prøvelse af førsteinstansens afgørelse. Det betyder, at vi blandt andet tager stilling til, om førsteinstansen har

-    anvendt de korrekte regler, og om anvendelsen er korrekt,

-    indhentet alle relevante og tilstrækkelige oplysninger i sagen,

-    inddraget relevante og saglige hensyn, og

-    overholdt sagsbehandlingsreglerne.

Hvis førsteinstansen har gjort dét - eller Ankestyrelsen i forbindelse med sin sagsbehandling har rettet op på eventuelle væsentlige fejl - har vi ikke grundlag for at tilsidesætte førsteinstansens konkrete og individuelle vurdering i sagen.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen. Du kan læse mere om, hvordan Ankestyrelsen behandler sager på møde på

www.ast.dk

.