Ankestyrelsens principafgørelse 106-15

Sag 1:

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 23. september 2013.

Resultatet er

•

Kommunen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Det betyder, at kommunens afgørelse af 23. september 2013 ikke gælder. Kommunen skal behandle din sag igen efter de retningslinjer, vi har angivet nedenfor i begrundelsen.

Du skal være opmærksom på, at kommunen godt kan komme til samme resultat som tidligere.

Der var enighed på mødet.

Ankestyrelsen vurderer, at kommunen ikke kunne give dig delvist afslag på hjælp med henvisning til, at kommunens tandlægekonsulent vurderer, at en anden og billigere behandling kan dække dit behov.

Vi vurderer også, at der mangler tilstrækkelige oplysninger i sagen, til at vi kan forholde os til, om den ansøgte tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi lægger vægt på, at du har søgt om hjælp til en tandbehandling, som ifølge overslag af 9. december 2013 fra din tandlæge koster 180.959,94 kr. Begrundelsen for behandlingsoverslaget er caries og parodontose i samtlige tænder. På kommunens forespørgsel oplyste tandlægen, at et alternativt behandlingsforslag vil være den foreslåede behandling dog uden implantater. Dette vil dog ifølge tandlægen næppe fungere på grund af kæbe- og ganeanatomien, men er dog muligt.

Kommunens tandlægekonsulent anbefalede den 1. maj 2014, at der udføres en alternativ tandbehandling til 19.879,89 kr.

Vi lægger særlig vægt på, at tandlægen i mail af 19. juni 2014 anførte, at der er flere af punkterne i den behandling tandlægekonsulenten anbefalede, der er kritisable, og at der er tale om en bundskrabende behandling.

Det fremgår af ovennævnte mail, at der er rodspidsbetændelse på en række tænder, og at disse efter tandlægens opfattelse ikke kommer ud ved ekstraktion. Det er efter tandlægens opfattelse useriøst, at tandlægekonsulenten har anbefalet, at disse tænder skal ekstraheres i stedet for at fjernes operativt. Dette følger efter hans opfattelse hverken faglig standard eller overenskomst.

Tandlægen finder også tandlægekonsulentens forslag om, at underkæbens front skal bevares, useriøst. Man kan ifølge tandlægens opfattelse diskutere hjørnetænderne, men fortænderne var dinglende løse og sad i 20 % restknogle. Derudover anfører tandlægen, at de ikke lægger fortløbende suturer ved total fjernelse, men at der i stedet anvendes papilfletteknik, hvilket et honorar på 2.000 kr. som tandlægekonsulenten har foreslået, ikke er tilstrækkeligt til at dække.

Videre lægger vi vægt på, at kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, ifølge lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, som hovedregel vil være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen.

Vi bemærker, at vurderingen af, om en tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, efter en ordlydsfortolkning må anses for at være den samme efter §§ 82, 2. pkt., og 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, idet formuleringen på det punkt er ens i bestemmelserne. Det følger således af § 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Ligeledes følger det af § 82, 2. pkt., i lov om aktiv socialpolitik, at der kun kan ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Vi er opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent ifølge udtalelse af 1. maj 2014 er meget uenig med din tandlæge om behandlingsbehovet.

Det fremgår heraf, at samtlige tænder efter tandlægekonsulentens opfattelse vil kunne fjernes ved simpel ekstraktion. Det kan dog ifølge tandlægekonsulenten være relevant at foretage excochleration ved 6-6 på grund af de tilstedeværende betændelsestilstande. Det forhold, at det kan være hensigtsmæssigt at anlægge en fortløbende sutur henover ekstraktionsalveolerne på grund af ekstraktionernes antal, gør ifølge tandlægekonsulenten ikke fjernelse af tænderne til en operation i overenskomstmæssig sammenhæng.

Det fremgår endvidere, at det ifølge tandlægekonsulenten er uforståeligt, hvorfor tandlægen foreslår en implantatbehandling, da de grundlæggende prognostiske forudsætninger ikke er til stede. Tandlægekonsulenten henviser i den forbindelse til, at tandsættet er voldsomt misligholdt. Den behandling, tandlægen har foreslået, virker ifølge tandlægekonsulenten faglig uforsvarlig.

Som følge heraf anbefaler tandlægekonsulenten en alternativ behandling, der koster 19.879,89 kr. efter tilskud fra Sygeforsikringen Danmark.

Vi er også opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent den 30. juni 2014 fastholdt vurderingen.

Vi finder dog ikke, at dette er tilstrækkeligt til at fastslå, at behandlingen ifølge overslaget fra din tandlæge ikke er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi bemærker, at det efter vores opfattelse skal tillægges vægt, at din egen tandlæge har undersøgt dig, og dermed har et andet grundlag at vurdere behandlingsbehovet ud fra.

Vi henviser i den forbindelse også til, at tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard på området og til at udvise omhu og uhildethed ved udfærdigelse af erklæringer, jf. kapitel 5 i bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Vi henviser til lovbemærkningerne til aktivlovens § 82 a.

Vi finder dog, at uenigheden mellem din egen tandlæge og kommunens tandlægekonsulent rejser tvivl om hvilken tandbehandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Derudover forekommer det uklart, om din tandlæge vurderer, at der er mulighed for at foretage en alternativ behandling. Vi hjemviser derfor sagen til fornyet behandling i kommunen. For så vidt angår det sidstnævnte henviser vi til, at tandlægen den 9. december 2013 har anført, at et alternativt behandlingsforslag vil være den foreslåede behandling dog uden implantater, men at dette dog næppe ville fungere på grund af kæbe- og ganeanatomien, men dog er muligt.

Kommunen skal derfor, hvis din tandlæges behandlingsoverslag fortsat bestrides, indhente nærmere oplysninger, eksempelvis en ”second opinion” fra en anden tandlæge, til belysning af, om den ansøgte tandbehandling helt eller delvist er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Kommunen skal herefter træffe en ny afgørelse. Hvis kommunen ikke fuldt ud imødekommer din ansøgning, skal kommunen i afgørelsen angive de hovedhensyn og de faktiske oplysninger, der er indgået i kommunens vurdering. Hvis du er uenig i kommunens nye afgørelse, kan du klage til os.

Bemærkninger til kommunens sagsbehandling

Vi har noteret os, at du, da kommunen den 25. februar 2014 traf den første afgørelse vedrørende den ansøgte tandbehandling, ifølge det oplyste var kontanthjælpsmodtager.

Kommunen burde derfor også have behandlet sagen efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik. En behandling efter § 82 a ville, også hvis kommunens vurdering af hvilken behandling, der var nødvendig, lægges til grund, have ført til, at du havde ret til hjælp til en større andel af udgiften, end kommunen har bevilget efter § 82.

Det fremgår dog af sagen, at du på et tidspunkt herefter fik løn og på tidspunktet for kommunens afgørelse den 13. maj 2014 modtog dagpenge. På det tidspunkt var du således ikke (længere) omfattet af den målgruppe, der kan få hjælp efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik.

Vi henviser til lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, hvoraf det fremgår, at modtageren af tilskuddet skal tilhøre den berettigede personkreds på tidspunktet for behandlingens gennemførelse. Der er ikke tilstrækkelige oplysninger i sagen til, at vi kan forholde os til, om du fortsat er berettiget til hjælp til tandbehandling efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik. Vi forudsætter dog, at kommunen forholder sig hertil ved den fornyede behandling af sagen.