Ankestyrelsens principafgørelse S-5-79

Lovhenvisninger

• Lov om offentlig sygesikring - lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1990 - § 12, stk. 2

Afgørelse

Information

• Et ægtepar klagede over en afgørelse truffet af amtskommunens sygesikringsafdeling. Ved denne afgørelse havde sygesikringsafdelingen tilsluttet sig en afgørelse truffet af kommunens sygesikringsafdeling, hvorefter der blev givet afslag på anmodning om refusion af læge- og tandlægeregninger, som sikrede selv havde afregnet over for den pågældende læge og tandlæge.
• Det var oplyst, at ægteparret, der var gruppe-2 sikrede, efter konsultationerne havde afregnet hele ydelsen direkte med lægen (tandlægen), idet de ikke ønskede at forevise deres sygesikringsbevis indeholdende oplysninger om personnummer. De havde herefter fremsendt de kvitterede regninger til kommunen med anmodning om refusion af sygesikringens andel.
• Kommunen nægtede at refundere regningerne, idet der henvistes til den gældende nettoafregningsaftale, ifølge hvilken en gruppe-2 sikret, der konsulterer en læge eller tandlæge, der har tilsluttet sig overenskomsten med den offentlige sygesikring, betaler den del af honoraret, der ikke ydes af den offentlige sygesikring, mens lægen eller tandlægen selv afregner med sygesikringen for den del, der dækkes af den offentlige sygesikring.
• Det fremgik af sagen, at der i to tidligere tilfælde var blevet givet ægteparret dispensation, og at man ved den seneste dispensation i januar 1977 nærmere havde forklaret ægteparret baggrunden for kravet om forevisning af sygesikringsbevis.
• Ifølge sygesikringslovens § 12, stk. 2, betaler den sikrede i de tilfælde, hvor det påhviler ham at udrede en del af betalingen for en ydelse i medfør af denne lov, direkte til den yder (læge, tandlæge m.fl.), der er omfattet af overenskomsten, hvorefter denne rejser krav overfor sygesikringen om det tilskud, som den offentlige sygesikring skal yde. Er ydelserne ikke omfattede af en overenskomst, modtager den sikrede kontanttilskud fra det sociale udvalg. Efter Socialministeriets cirkulære nr. 319 af 17. juni 1977 om adgang til lægehjælp efter sygesikringslovens § 8 skal de sikrede ved henvendelse til alment praktiserende læge og til speciallæge forevise gyldigt sygesikringsbevis eller anden særlig legitimation.