Ankestyrelsens principmeddelelse 3-24 om Lov om social pension - helbredstillæg – aftagelige proteser – faste proteser

J.nr. 23-28718

Du har klaget over XX Kommunes afgørelse om personligt tillæg og udvidet helbredstillæg til tandbehandling. XX Kommune afgjorde sagen den 3. juni 2022.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

Du har ret til udvidet helbredstillæg til en del af din tandbehandling.

Du har ikke ret til personligt tillæg til tandbehandling.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse om tandbehandling efter reglerne om udvidet helbredstillæg.

Kommunen skal nu beregne dit helbredstillæg.

Kommunen kontakter dig.

Det betyder også, at vi stadfæster kommunens afgørelse efter reglerne om personligt tillæg, og at afgørelsen ikke ændres.

Begrundelse for afgørelsen om udvidet helbredstillæg til tandbehandling

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at dit behandlingsbehov til dels kan dækkes efter reglerne om udvidet helbredstillæg.

Hvad er afgørende for resultatet

Du søger om udvidet helbredstillæg til tandbehandling i form af en fast protese, idet du ikke kan tåle det materiale en aftagelig protese udføres i. Det fremgår af sagen, at tandbehandlingen koster 22.305,38 kr., og at din forsikring dækker halvdelen af udgiften, hvorfor du søger om dækning af udgifter til en fast tandprotese med 11.152,68 kr.

Vi lægger vægt på, at behandlingen har været til vurdering hos kommunens tandlægekonsulent, som har vurderet, at behandlingen er rimelig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi lægger også vægt på, at faste tandproteser ikke selvstændigt er omfattet af reglerne om udvidet helbredstillæg, men at der kan ydes udvidet helbredstillæg til faste proteser, svarende til prisen på den aftagelige tandprotese, der alternativt ville være nødvendig.

Vi er opmærksomme på, at kommunen henviser til, at dine udgifter til implantater ikke kan dækkes efter reglerne om udvidet helbredstillæg, da du ikke kan tåle de materialer, der bruges i en unitor/aftagelig protese, og da udvidet helbredstillæg alene dækker proteser og ikke implantater.

Vi bemærker, at det ikke kan føre til et andet resultat, da det er uden betydning, om behandlingen med en aftagelig protese i det konkrete tilfælde er mulig. Det afgørende er, at det er muligt at beregne prisen på den aftagelige protese, som alternativt ville være nødvendig.

Hvad skal kommunen gøre

Kommunen skal undersøge prisen på den aftagelige tandprotese, der alternativt ville være nødvendig, og bevilge udvidet helbredstillæg hertil.

Kommunen skal herefter træffe en ny afgørelse. Hvis kommunen ikke fuldt ud imødekommer din ansøgning, skal kommunen i afgørelsen angive de hovedhensyn og de faktiske oplysninger, der er indgået i kommunens vurdering.

Du kan klage over den nye afgørelse efter de almindelige regler. Det betyder, at du kan klage til kommunen inden fire uger efter, du har modtaget den nye afgørelse fra kommunen.

Om reglerne

Som udvidet helbredstillæg kan der ydes delvis hjælp til dækning af udgifter til briller, tandproteser eller fodbehandling, som der ikke kan gives tilskud til efter sundhedsloven. Der skal altid søges om udvidet helbredstillæg før behandling eller køb. Udvidet helbredstillæg baseres på den tildelte tillægsprocent, som bliver fastsat af Udbetaling Danmark. Kommunen kan indgå prisaftaler med bestemte forhandlere og behandlere, fx tandlæger, tandteknikere, optiker eller fodplejere.

Kommunen yder helbredstillæg efter 

§ 14 a

, stk. 4, i lov om social pension til dækning af udgiften til en aftagelig tandprotese. Til pensionister, der ønsker en fast protese, beregnes helbredstillægget i forhold til prisen på den type aftagelig tandprotese, som alternativt ville være nødvendig. Dette gælder, uanset om borger kan benytte en aftagelig tandprotese og dermed kan vælge mellem af få den aftagelige tandprotese eller bruge et tilsvarende tillæg til betaling af en fast protese, eller om borger ikke kan benytte en aftagelig protese, og derfor ikke har valget mellem en aftagelig og en fast protese. Det er således ikke et krav, at en aftagelig protese skal være en tandlægefaglig mulighed.

Begrundelse for afgørelsen om personligt tillæg til tandbehandling

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at du selv har mulighed for at afholde udgiften til den resterende del af tandbehandlingen.

Vi vurderer også, at kommunen har foretaget en konkret vurdering af dine økonomiske forhold.

Hvad er afgørende for resultatet

Du søger om personligt tillæg til tandbehandling, i form af en fast tandprotese. Det fremgår af sagen, at tandbehandlingen koster 22.305,38 kr., og at din forsikring dækker halvdelen af udgiften, hvorfor du søger om dækning af udgifter til en fast tandprotese med 11.152,68 kr.

Vi lægger vægt på sagens oplysninger, hvoraf det fremgår, at din formue per 29. marts 2022 var på 12.296,82 kr., mens din ægtefælles formue er på 79.540,50 kr.

Vi lægger også vægt på, at kommunens rådighedsberegning viser, at du har et månedligt rådighedsbeløb på 14.722 kr., når de godkendte faste udgifter er betalt.

Kommunen har ved beregningen ikke medtaget dine udgifter til rejsekort/transport, Falck sygetransport, proteindrik, vitaminer, brilleabonnement, fritids- og ulykkesforsikring. Udgifter til kolonihave, jubilæumskasse, vand, varme og ældresagen. Kommunen har medtaget dine udgifter til TV, telefon og internet ud fra kommunens faste takster. Kommunen har redegjort for, at udgiften til Falck sygetransport ikke kan medtages, da du er berettiget til kørsel i forbindelse med dialyse.

Kommunen redegør samtidig for, at medtagelse af dine udgifter til Falck sygetransport, brilleabonnement, proteindrik og vitaminer/mineraler ikke vil føre til et andet resultat, idet udgifterne udgør 1.190 kr., og du derefter vil have et månedligt rådighedsbeløb er på 13.532 kr.

Vi har med denne afgørelse ikke forholdt os til, om dine udgifter til rejsekort/transport skal indgå i beregningen af dit månedlige rådighedsbeløb, idet udgiften er på 533 kr. om måneden, og det derfor ikke vil føre til et ændret resultat.

Vi finder ikke grundlag for at tilsidesætte kommunens rådighedsberegning, som følger praksis på området. Kommunen har foretaget beregningen ud fra dine indtægter og udgifter. Udgifter til gæld, telefonsamtaler og kabel-tv er ikke udgifter, der kan godkendes i en økonomisk rådighedsberegning.

Om reglerne

Personligt tillæg kan ydes til pensionister, som er særligt vanskeligt stillet økonomisk. Personligt tillæg kan dække udgifter, som kommunen vurderer er rimelige og nødvendige, og som ikke kan dækkes af andre former for tillæg eller efter anden lovgivning. Kommunen foretager en konkret og individuel vurdering af de samlede økonomiske forhold. I vurderingen indgår formue, den sociale pension og alle andre indtægter. Kommunen vurderer formue og indtægt i forhold til den udgift, som søges dækket som personligt tillæg. Kommunen kan anvende vejledende formuegrænser og rådighedsbeløb.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.