U-12-01

Folketingets Ombudsmand henstillede i maj 2000 til Ankestyrelsen at genoptage behandlingen af sikredes sag om dækning af udgifter til behandling hos fysioterapeut i perioden 18. november 1997 til 26. januar 1998 og træffe en ny afgørelse.

Som begrundelse herfor anførte Folketingets Ombudsmand, at overvejelser om bl.a. sikredes forventning i sagsforløbet ikke var indgået i Arbejdsskadestyrelsens og Ankestyrelsens vurdering af sagen.

Sikrede blev i marts 1997 under sit arbejde udsat for et røveriforsøg. Ved hændelsen pådrog sikrede sig en skulderskade samt et psykisk traume.

Den 31. Maj 1997 skrev forsikringsselskabet til sikrede i anledning af, at selskabet havde modtaget en anmeldelse om hændelsen. Af brevet fremgik:

. . . "Sagen er videresendt til Arbejdsskadestyrelsen, der skal afgøre, om sagen er omfattet af lov om forsikring mod følger af arbejdsskade og fastsætte en eventuel erstatning.

Er sagen omfattet af loven giver § 30, under forudsætning af at behandleren har overenskomst med sygesikringen, mulighed for dækning af udgifter til læge-, fysioterapeut- og kiropraktorbehandling samt transport dertil. Hertil kommer udgiften til briller og proteser.

Helbredende og smertestillende medicin - der forhandles på apotek - betales, når denne er lægeligt indiceret, dvs. nødvendig for at fremme og opnå den bedst mulige helbredelse.

Regningen skal De sende til os.

Når Arbejdsskadestyrelsen har truffet afgørelse, om sagen er omfattet af loven, vil De høre nærmere. ". . .

Efter at Arbejdsskadestyrelsen havde anerkendt hændelsen som en arbejdsulykke, betalte forsikringsselskabet for 45 behandlinger hos fysioterapeut i perioden 23. maj 1997 til 3. oktober 1997.

I slutningen af januar 1998 sendte sikrede forsikringsselskabet en kvittering på 1.837,80 kr. vedrørende behandling hos fysioterapeut i perioden fra 18. november 1997 til 26. januar 1998.

Den 28. Februar 1998 skrev forsikringsselskabet til sikrede. Af brevet fremgik:

. . . "Vi har modtaget Deres henvendelse, der er videresendt til Arbejdsskadestyrelsen til afgørelse af, om udgiften til fysioterapi samt lægehonorar er omfattet af loven.

Når der er truffet afgørelse, vil De høre nærmere. ". . .

Ved afgørelse af 8. april 1998 fandt Arbejdsskadestyrelsen ikke grundlag for, at udgiften til behandling hos fysioterapeut med et beløb på 1837,80 kr. vedrørende perioden fra 18. november 1997 til 26. januar 1998 kunne betales efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade.

Arbejdsskadestyrelsen lagde vægt på, at der efter styrelsens skøn ikke var rimelig sammenhæng mellem den anmeldte skade og det nuværende behandlingsbehov. Sikrede havde allerede fået betalt 45 behandlinger i en serie fra 23. maj 1997 til 3. oktober 1997.

I Arbejdsskadestyrelsens vurdering indgik sagens lægelige oplysninger, hvoraf det fremgik, at der, udover de psykiske gener, var tale om et forholdsvist beskedent skuldertraume.

Den 2. maj 1998 klagede sikrede til Ankestyrelsen over Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 8. april 1998. Sikrede vedlagde samtidig en regning for behandling hos fysioterapeut i perioden fra den 29. januar 1998 til den 14. april 1998, som hun ønskede refunderet.

Ved afgørelse af 29. juli 1998 tiltrådte Ankestyrelsen Arbejdsskadestyrelsens afgørelse.

Begrundelse for afgørelsen var, at behandlingerne hos fysioterapeut ikke kunne anses for at være nødvendige for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger.

Ankestyrelsen lagde herved vægt på, at der ikke var rimelig sammenhæng mellem den anmeldte skade og det nuværende behandlingsbehov. Der var således tale om et forholdsvist beskedent skuldertraume. Herudover blev der lagt vægt på, at sikrede allerede havde fået dækket udgifter til 45 behandlinger hos fysioterapeut i perioden 23. maj 1997 til 3. oktober 1997.

Den 5. september 1998 klagede sikrede til Folketingets Ombudsmand over Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 8. april 1998 og Ankestyrelsens afgørelse af 29. juli 1998.