Ankestyrelsens principafgørelse S-1-94
Beskrivelse
Der var ikke hjemmel i sygesikringsloven til refusion af egenandelenaf en lægeregning for en forebyggende celleundersøgelse for livmoder halskræft, som en kvinde i sygesikringsgruppe 2 havde fået foretaget, efter at have modtaget amtets generelle ind...
Journalnummer
J.nr.: 13457-93
Indhold
Lovhenvisninger
- Lov om offentlig sygesikring - lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1986 - § 6, stk. 4
Afgørelse
Kvinden var ikke berettiget til at få refunderet beløbet, som hun var blevet afkrævet af sin læge, fordi hun var gruppe 2-sikret.
Ankestyrelsen begrundede afgørelsen med, at der efter sygesikrings lovens § 2, stk. 2, jf. § 6, stk. 4 og stk. 5 ydes samme tilskud til gruppe 2-sikrede, som til gruppe 1-sikrede, og at der efter loven ikke er adgang til at yde større tilskud. Hertil kommer, at det ikke af indbydelsen fra amtskommunen fremgik, at undersøgelsen var gratis.
Ankestyrelsen var enig i, at det var uheldigt, at amtskommunens indbydelse kunne misforstås af gruppe 2-sikrede, ligesom det havdeværet ønskeligt, at lægen havde orienteret kvinden om hendes egen betaling som følge af, at hun var gruppe 2-sikret.
Ankestyrelsen tiltrådte således amtskommunens afgørelse.
Information
- En kvinde i sygesikringsgruppe 2 modtog indbydelse fra amtskommunenom at få foretaget en forebyggende celleundersøgelse for livmoder halskræft. I indbydelsen fik alle kvinder mellem 23 og 59 år, der boede i amtskommunen, hvert 3. år tilbudt denne undersøgelse. Man opfordredes i indbydelsen til at ringe til egen læge og aftale tid. Omkostningsspørgsmålet var ikke omtalt i indbydelsen.
- Kvinden fik herefter foretaget den pågældende underlivsundersøgelse hos sin læge og modtog en regning fra denne på 215 kr.
- Kvinden havde opfattet indbydelsen fra amtskommunen som en indbydelse til en gratis undersøgelse, omfattende alle kvinder i den pågældende aldersgruppe, uanset om man var gruppe 1- eller gruppe 2-sikret. Hun anførte, at ellers havde indbydelsen ingen mening, da hun til enhver tid kunne henvende sig til sin læge og få foretaget en sådan undersøgelse.
- Amtskommunen afslog at refundere lægeregningen med den begrundelse, at indbydelsen skulle betragtes som en sikkerhed for den enkeltekvinde til at huske, at hun skulle sørge for at få foretaget undersøgelsen; det var kun gruppe 1-sikrede, der har ret til gratis lægehjælp hos alment praktiserende læger, mens gruppe 2-sikrede skal afholde en egenbetaling til lægen. I øvrigt fremgik det ikke af indby delsen, at undersøgelsen var gratis. Der henvistes også til, at gruppe 2-sikrede havde valgt at stå frit med hensyn til valg af lægeog speciallæge og derfor måtte påregne en egenbetaling, idet takst fastsættelsen i overenskomsten kun vedrører gruppe 1-sikrede. Denenkelte praktiserende læge stod frit ved fastsættelse af gruppe 2 sikredes egenbetaling, uden at amtskommunen havde indflydelse på det. I øvrigt betaler amtskommunen for gruppe 2-sikrede samme beløb i honorar til lægen som til gruppe 1-sikrede. Herudover afholder amtskommunen et tillæg, som svarer til det beløb, en praktiserende læge modtager i basishonorar for at have en gruppe 1-sikret tilmeldt praksis. Amtskommunens udgift var derfor ens for gruppe 1- og gruppe 2-sikrede. Da indbydelsen havde givet anledning til misforståelser hos gruppe 2-sikrede, ville den blive præciseret ved genoptryk.
Metadata
Retsområder
Nøgleord
Paragraffer
Relaterede afgørelser
Udgivet: 2013-07-11
Der var ikke på operationstidspunktet ret til tilskud efter sygesikringsloven til betaling for operation for grå stær hos praktiserende øjenlæge, fordi der ikke var aftale mellem bopælsamtskommunen og nogen af øjenlægerne om operation for grå stær ef...
Udgivet: 2014-02-06
Både patient og ledsager skulle opfylde den beløbsmæssige minimums grænse. Der ville kunne ydes befordningsgodtgørelse til den af parterne, hvis befordringsudgift oversteg grænsen. Hvis patienten var pensionist, gjaldt den lave grænse kun pen sionist...
Udgivet: 2014-02-06
I forbindelse med en fiskekutters anløb af nødhavn for at landsætte et sygt besætningsmedlem blev der foretaget losning og reparation. Der kunne ikke ydes refusion af udgifter i forbindelse hermed. Der blev lagt vægt på, at udgifterne ikke var nødven...